Инструкция
по медицинскому применению препарата
Вискалдикс
Международное непатентованное название или группировочное название (МНН): Клопамид+Пиндолол.
Лекарственная форма.
Таблетки.
Состав лекарственного препарата.
Каждая таблетка содержит активные вещества: 5 мг клопамида и 10 мг пиндолола,
вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, магния стеарат.
Описание.
Белые или почти белые круглые, плоские таблетки с фаской, с дугообразной гравировкой «VISKAL» на одной стороне, без запаха или почти без запаха. Допускается небольшая неровность поверхности таблеток.
Фармакотерапевтическая группа.
Гипотензивное комбинированное средство (бета-адреноблокатор+диуретик).
Код ATX: С07С А03.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Комбинированный препарат содержит два активных компонента, взаимодополняющих гипотензивный эффект друг друга.
Пиндолол — липофильный некардиоселективный мембраностабилизирующий блокатор бета-рецепторов, обладающий собственной симпатомиметической активностью (СМА). Пиндолол частично возбуждает p1 и β2 рецепторы, особенно сильно влияет на β2 рецепторы. Клопамид — сульфонамидный диуретик. Химическая структура клопамида отличается от структуры тиазидов. Однако он имеет тот же механизм действия, что и тиазидные препараты. Клопамид — слабый диуретик.
Механизм действия.
Пиндолол — конкурентный ингибитор бета-адренергических рецепторов сердца, бронхов и гладких мышц, обладающий выраженной собственной симпатомиметической активностью. Мембраностабилизирующий эффект этого препарата не имеет клинического значения. У пациентов с преобладающей симпатической активностью пиндолол снижает частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс, однако лишь в незначительной степени снижает ЧСС в покое.
Он оказывает умеренное действие на вызванное физической нагрузкой ускорение сердечного ритма, снижает сократимость миокарда, а также незначительно замедляет предсердно-желудочковое проведение возбуждения. Пиндолол повышает сопротивление дыхательных путей.
Как и другие бета-адреноблокаторы, пиндолол снижает артериальное давление (АД), частоту сердечного ритма и силу сердечных сокращений, что приводит к снижению потребления кислорода миокардом. Путем снижения сократимости миокарда и удлинения диастолы пиндолол улучшает кровоснабжение и оксигенацию областей миокарда с нарушенным кровотоком. Благодаря такому действию пиндолол снижает частоту приступов стенокардии и повышает физическую работоспособность больных.
В связи с частичным возбуждающим действием на β2-рецепторы гладких мышц пиндолол имеет клинически значимый сосудорасширяющий эффект. При артериальной гипертензии этот препарат снижает повышенное общее сосудистое периферическое сопротивление и таким образом поддерживает или даже улучшает кровоснабжение различных органов.
В целом пиндолол не оказывает нежелательного эффекта на обмен жиров, даже при длительном применении препарата.
Подавляя абсорбцию ионов натрия и хлора в дистальных почечных канальцах, клопамид усиливает секрецию этих ионов и воды.
Как и тиазиды, клопамид подавляет реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящего колена петли Генле и дистальных почечных канальцах. Однако он не имеет такого же эффекта в медуллярном сегменте и поэтому не влияет на осмотический градиент и концентрационную способность почек. В связи с этим, так как в этом сегменте нефрона выводится только 3 — 5% натрия, клопамид усиливает экскрецию натрия и воды в гораздо меньшей степени и его диуретический эффект гораздо слабее, чем эффекты таких диуретиков (фуросемида и этакриновой кислоты). Особенно в начале курса лечения, клопамид может вызвать значительную потерю ионов натрия, степень которой может снизиться при длительной терапии. В отличие от других диуретиков, клопамид усиливает реабсорбцию ионов кальция.
Клопамид обладает диабетогенным потенциалом и повышает уровень мочевой кислоты, холестерина и триглицеридов в плазме крови. Однако клиническое значение его неблагоприятных метаболических эффектов существенно различно у разных пациентов.
На протяжении первых 2–3 недель приема препарата антигипертензивный эффект клопамида в основном связан со снижением объема внеклеточной жидкости благодаря экскреции ионов натрия, в результате чего снижается венозное давление, снижается сердечный выброс и наконец снижается АД. В дальнейшем — при длительном приеме препарата — сердечный выброс возвращается к исходному уровню, а периферическое сопротивление остается сниженным. Полагают, что это частично вызвано как расширением сосудов в связи с потерей жидкости из сосудистой стенки, так и выведением натрия, что по некоторым наблюдениям ослабляет сократительную реакцию гладкомышечных клеток на норэпинефрин.
Два активных компонента дают суммарный антигипертензивный эффект.
Фармакокинетика.
Пиндолол:
— Быстрое и почти полное (>95%) всасывание и незначительный (13%) метаболизм «первого прохождения» обусловливают высокую (87%) биодоступность пиндолола.
— Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 1 час после приема внутрь.
— Пиндолол имеет линейную фармакокинетику в диапазоне доз 5 -15 мг.
— Примерно 40% всосавшегося вещества связывается с белками плазмы крови. Видимый объем распределения составляет 2 — 3 л/кг. Благодаря липофильным свойствам пиндолол может проникать через гематоэнцефалический барьер.
— Пиндолол метаболизируется до неактивных метаболитов в печени.
— Конечный период полувыведения составляет примерно 3–4 часов. Примерно 30 — 40% введенной дозы выводится в неизмененной форме почками, а 60 — 70% выводится в форме неактивных метаболитов через кишечник и почки. Клиренс пиндолола из всего организма составляет 500 мл/мин.
— Пиндолол проникает через плацентарный барьер и в небольших количествах выделяется в грудное молоко. Отношение концентраций вещества в крови пупочного канатика и крови матери равно 0,7.
— Отношение концентраций пиндолола в молоке и крови матери равно 1,6.
Клопамид:
— Полный антигипертензивный эффект клопамида достигается примерно после 2–4 недель приема препарата. После приема внутрь всасывается примерно 90% клопамида. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,9–2,5 часа после приема внутрь. Примерно 45% всосавшегося количества клопамида связывается с белками плазмы крови. Видимый объем распределения составляет 1,5 л/кг.
— Главный путь метаболизма клопамида (42,5%) — гидроксилирование до неактивного производного. Клопамид выделяется почками (20 — 30% выделяется в неизмененном виде). Период полувыведения — 10 часов.
— Диурез и натрийурез начинаются через 1 — 2 ч после приема препарата и достигают максимума через 2 — 4 ч. В зависимости от дозы, эффект сохраняется 12 — 24 ч.
Показания к применению.
Артериальная гипертензия мягкой и умеренной степени тяжести в качестве монотерапии или (при необходимости) в сочетании с другими антигипертензивными средствами.
Противопоказания.
Таблетки Вискалдикс:
— Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата или сульфонамидам.
— Выраженные нарушения функции почек и/или печени.
Пиндолол:
— Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, резистентная к обычным методам лечения.
— «Легочное» сердце.
— Выраженная брадикардия.
— Атриовентрикулярная блокада II — III степени.
— Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
— Синдром слабости синусового узла.
— Кардиогенный шок.
— Артериальная гипотензия.
— Стенокардия Принцметала.
— Тяжелые нарушения периферического кровобращения, синдром Рейно (см. раздел Особые указания)
— Одновременный прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
— Совместное применение с парентеральными блокаторами «медленных» кальциевых каналов типа фенилалкиламинов (верапамил) или бензотиазепинов (дилтиазем) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Клопамид:
— Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия.
— Острый гломерулонефрит.
— Болезнь Аддисона.
— Порфирия.
— Острый приступ подагры.
— Беременность и период грудного вскармливания (риск развития повышенной чувствительности к сульфонамидам у новорожденного)
— Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
— Непереносимость лактозы
С осторожностью: (см. раздел Особые указания): феохромацитома, ишемическая болезнь сердца, атриовентрикулярная блокада I степени, нарушения периферического кровообращения, сахарный диабет, брадикардия, заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка), подагра.
Беременность и период лактации.
Отсутствуют достаточные данные о применении пиндолола при беременности.
В клинических исследованиях других бета-адреноблокаторов не выявлено фетотоксических эффектов.
Если мать принимала пиндолол, новорожденных следует поместить под тщательное наблюдение на срок от 2 до 5 дней из-за возможности брадикардии и гипогликемии, предположительно связанной с блокадой бета-адренергических рецепторов.
Небольшое количество пиндолола выделяется в грудное молоко. Хотя пиндолол, попадающий таким путем в организм новорожденного, не представляет для него опасности, следует соблюдать осторожность в период грудного вскармливания, так как возможны побочные эффекты бета-адреноблокаторов (брадикардия и др.).
Клопамид может проникать через плацентарный барьер и повышать концентрации мочевой кислоты и креатинина в амниотической жидкости. Изменения электролитного баланса матери также могут оказать вредное влияние на плод. Если мать принимала клопамид во второй половине беременности, у новорожденного может возникнуть перинатальная тромбоцитопения.
По этим соображениям Вискалдикс противопоказан при беременности.
Назначение препарата Вискалдикс женщинам при грудном вскармливании также не рекомендуется (это может привести к повышенной чувствительность к сульфонамидам у ребенка).
Способ применения и дозы.
Доза должна подбираться для каждого пациента индивидуально.
Рекомендуемая начальная доза — по 1 таблетке утром. Суточную дозу можно повысить до 2 таблеток, а при необходимости и до 3-х таблеток в день, если после 1–2 недель приема препарата не достигается удовлетворительный гипотензивный эффект.
В случае отмены препарата, дозу следует снижать постепенно.
Пожилые пациенты: Корректировки режима дозирования не требуется.
Детям: Данных о применении препарата Вискалдикс у детей до 18 лет нет.
Нарушение функции печени и почек: При слабом или умеренном нарушении функции печени и/или почек коррекции дозы не требуется. Препарат противопоказан больным с тяжелой печеночной и/или почечной недостаточностью.
Побочное действие.
Вискалдикс обычно хорошо переносится. Во время приема препарата Вискалдикс были описаны следующие побочные эффекты:
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, ортостатическая гипотензия, сердечная недостаточность, сердцебиение, аритмии, синдром Рейно и боль в груди. В очень редких случаях возможны нарушения проводимости. Усиление ранее существовавших нарушений периферического кровообращения, похолодание конечностей.
Центральная нервная система: астения, утомляемость, головокружение, головная боль, нарушение сна, реже — депрессия, галлюцинации, нарушение половой функции, импотенция, бессонница и кошмарные сновидения.
Органы дыхания: очень редко — одышка при физической нагрузке. Еще реже — бронхоспазм (даже при отсутствии обструктивного заболевания легких).
Пищеварительный тракт: нарушения функции желудочно-кишечного тракта; в основном -тошнота, боль в животе, диарея, запор, сухость во рту. Опорно-двигательный аппарат: мышечные спазмы и тремор.
Изменения метаболизма: гипогликемия. Снижение толерантности к глюкозе при сахарном диабете. Активизация латентного сахарного диабета. Затрудняет нормализацию уровня глюкозы крови. Снижает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и повышает уровни триглицеридов. Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гиперурикемия, острый приступ подагры.
Кожные покровы: в редких случаях наблюдаются изменения кожи, эритема и крапивница. Псориазоподобное поражение кожи. Обратимая алопеция.
Изменения лабораторных показателей: в особых случаях описано появление противоядерных антител. В отдельных случаях — тромбоцитопения и лейкопения.
Прием препарата Вискалдикс следует прекратить, если один из перечисленных выше симптомов наблюдается постоянно и его связь с применением препарата нельзя однозначно отвергнуть.
Передозировка.
По токсичности пиндолол является одним из наименее токсичных бета-адреноблокаторов. Токсических симптомов не отмечено у одного пациента, принявшего разовую дозу 480 мг.
Симптомы: тошнота, рвота, диарея, жажда, гипокалиемия, мышечная слабость, брадикардия или тахикардия, снижение АД, гипогликемия, головокружение, бессонница, спутанность сознания.
Среди других мер лечения передозировки необходима интенсивная терапия и тщательное наблюдение за пациентом (контроль параметров кровообращения и дыхания, функции почек, уровня глюкозы крови, электролитов сыворотки крови) в сочетании с обычной неспецифической терапией (как можно скорее удалить невсосавшийся препарат промыванием желудка и приемом активированного угля), парентеральным введением жидкости и электролитов.
При выраженном снижении АД и брадикардии — внутривенно ввести 0,5 — 1 мг атропина (при необходимости можно вводить более высокие дозы); если желаемый эффект не достигнут, рекомендуется имплантация временного водителя сердечного ритма.
Можно попытаться купировать эффекты выраженной бета-блокады инфузией изопреналина (0,5 — 5 мкг/мин, не более 30 мкг/мин) или добутамина (2,5 — 10 мкг/кг в 1 мин, не более 40 мкг/кг в 1 мин.).
При недостаточности кровообращения можно применить средства, повышающие внутриклеточный уровень цАМФ посредством механизмов, не связанных с бета-адренергическими рецепторами: струйное в/в введение 8 — 10 мг глюкагона, которое можно повторить через 1 час и при необходимости продолжить путем инфузии со скоростью 1–3 мг/ч.
При сильном бронхоспазме можно ввести аминофиллин внутривенно или бета-агонист (например, изопреналин) путем в/в инъекции или ингаляции аэрозоля.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
Никогда не комбинировать со следующими средствами:
— парентеральными блокаторами «медленных» кальциевых каналов типа фенилалкиламинов (верапамил) или бензотиазепинов;
— ингибиторами МАО (теоретически риск выраженного снижения АД сохраняется в течение 14 дней после отмены ингибитора МАО).
— литием (снижается выведение лития почками).
Следует соблюдать осторожность при комбинации со следующими лекарственными средствами:
Для обоих компонентов:
— Другие антигипертензивные средства (повышается риск артериальной гипотензии и/или брадикардии).
— Гликозиды наперстянки (риск брадикардии, нарушений проведения; пиндолол не влияет на положительный инотропный эффект наперстянки, однако гликозиды наперстянки могут усилить гипокалиемию и вызвать аритмию).
— Пероральные гипогликемические средства и инсулин (хотя и с более низкой вероятностью; пиндолол, т. к. он является бета-адреноблокатором с СМА, может усиливать гипогликемические эффекты гипогликемических средств так, что гипогликемию можно распознать только по повышенной потливости). Больные сахарным диабетом, применяющие Вискалдикс, должны научиться распознавать гипогликемические эпизоды по возникновению повышенной потливости. Клопамид может ослабить эффекты гипогликемических средств для приема внутрь.
— Системные нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, тетракосактид (задержка натрия и воды могут ослабить антигипертензивные эффекты пиндолола и клопамида).
— Вещества, действующие на центральную нервную систему (например, снотворные, транквилизаторы, три- и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические средства) и этанол (риск артериальной гипотензии).
Для пиндолола:
— Нитраты (риск артериальной гипотензии).
— При одновременном применении клонидина и гуанфацина с пиндололом они могут спровоцировать более тяжелые симптомы отмены; поэтому Вискалдикс следует отменять первым в таких комбинациях.
— Антиаритмические средства, блокаторы «медленных» кальциевых каналов для приема внутрь типа фенилалкиламинов (верапамил) или бензотиазепинов (дилтиазем), парасимпатомиметики (риск артериальной гипотензии, брадикардии и атриовентрикулярной блокады).
— Средства, имеющими отрицательные инотропный, хронотропный и дромотропный эффекты (риск усиления таких эффектов).
— Алкалоиды спорыньи (опасность периферической ишемии).
— Фенотиазины и бета-адреноблокаторы при совместном применении могут повысить уровни друг друга в плазме крови.
— Средства для общей анестезии (угнетение функции сердца).
— Альфа- и бета-симпатомиметики (риск артериальной гипертензии, выраженной брадикардии; возможность остановки средца).
— Производные ксантинов (взаимно ослабляют эффекты друг друга; бета-адреноблокаторы могут снизить клиренс теофиллина).
— Ингибиторы ферментов (например, циметидин), могут повысить уровень бета-адреноблокаторов в плазме крови и усилить их эффекты путем изменения их печеночного метаболизма.
— Индукторы ферментов (рифампицин и барбитураты), могут ослабить эффекты бета-блокаторов посредством снижения их концентрации в плазме крови.
— Баклофен (возможно усиление антигипертензивного эффекта).
— Лидокаин (концентрация лидокаина в плазме крови может повыситься, что повышает риск побочного действия на сердце и нервную систему).
— Рентгеноконтрастные вещества, содержащие йод (пиндолол может подавлять компенсаторную сердечно-сосудистую реакцию при возможном шоке и артериальной гипотензии, вызванных рентгеноконтрастными веществами; по возможности следует прерывать курс приема пиндолола перед процедурой; если введение пиндолола необходимо, во время процедуры следует быть готовым к проведения реанимационных мероприятий).
— Амифостин (повышается риск выраженной артериальной гипотензии).
— Мефлохин (повышается риск выраженной брадикардии).
Этанол может усилить седативное действие бета-адреноблокаторов.
Для клопамида:
— Миорелаксанты (возможная гипокалиемия усиливает их эффекты).
— Пероральные антикоагулянты (тиазидные диуретики могут ослабить эффекты антикоагулянтов).
— Колестирамин (связывает клопамид и снижает его всасывание и эффекты).
— Эпинефрин и норэпинефрин — их эффекты могут быть ослаблены.
— Хинидин — его выведение может замедлиться.
— Суммация диуретических эффектов наблюдается при одновременном введении клопамида и фуросемида.
Особые указания.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью следует добиться стадии компенсации до начала приема препарата Вискалдикс.
В острой стадии инфаркта миокарда или у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе следует тщательно следить за параметрами гемодинамики во время приема пиндолола.
Из-за собственной симпатомиметической активности (СМА) пиндолола Вискалдикс не оказывает существенного влияния на дыхание у пациентов, предрасположенных к бронхоспазму или страдающих обструктивными заболеваниями органов дыхания. Однако такие эффекты нельзя полностью исключить, как и в случае применения других бета-адреноблокаторов. Поэтому Вискалдикс нельзя назначать пациентам с бронхиальной астмой или другим обструктивным заболеванием легких в анамнезе. При возникновении нарушений дыхания применение препарата Вискалдикс следует немедленно прекратить и устранить бронхоспазм соответствующей терапией (р2-агонистами, производными теофиллина).
Перед хирургическими операциями врача-анестезиолога следует предупредить, что пациент принимает пиндолол, так как могут усилиться кардиодепрессорные эффекты угнетающих сердце общих анестетиков (например, галотана).
Если перед хирургическим вмешательством, общей анестезией или по другой причине необходимо прервать прием препарата Вискалдикс, снижение дозы следует производить постепенно — в идеальном случае на протяжении 1 — 2 недель — и при необходимости давать заменяющий препарат, поскольку резкая отмена препарата Вискалдикс (особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца) может ухудшить состояние пациента и спровоцировать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда (вследствие повышения активности бета-рецепторов).
Несмотря на то, что из-за собственной симпатомиметической активности (СМА) нежелательное действие пиндолола на периферическое кровообращение менее выражено, чем действие других бета-адреноблокаторов без СМА, Вискалдикс не следует давать пациентам с тяжелыми облитерирующими поражениями периферических сосудов и синдромом Рейно. Симптомы (парестезии и похолодание конечностей) существующей (возможно, латентной) недостаточности периферического кровообращения могут обостриться во время приема препарата Вискалдикс. Следует регулярно контролировать АД, уровень глюкозы и мочевой кислоты в крови, а также электролиты сыворотки крови. Может возникнуть необходимость в дополнительном введении калия.
Лечение пациентов с сахарным диабетом или находящихся на диете требует особой осторожности, так как пиндолол может вызывать гипогликемию и маскируют некоторые из ее симптомов (например, тахикардию), причем единственным признаком гипогликемии иногда остается потливость. При назначении препарата больным сахарным диабетом может возникнуть необходимость в новой коррекции углеводного обмена.
У больных феохромоцитомой Вискалдикс всегда следует сочетать с альфа-адреноблокаторами.
Существующие у пациента нарушения предсердно-желудочкового проведения могут прогрессировать до атриовентрикулярной блокады. Поэтому необходима осторожность при назначении препарата Вискалдикс пациентам с атриовентрикулярной блокадой I степени.
У пациентов, предрасположенных к анафилактическим реакциям на различные антигены, Вискалдикс может повысить чувствительность к аллергенам и усилить анафилактические реакции. Может возникнуть необходимость в повышении доз прессорных аминов.
Дозу препарата следует снизить, когда ЧСС в покое становится ниже 50 — 55 уд./мин. и это сопровождается клиническими симптомами. β-адреноблокаторы усиливают симптомы псориаза.
У предрасположенных пациентов клопамид может способствовать развитию и/или обострению системной красной волчанки.
Спортсменов следует предупредить, что один из активных компонентов препарата (пиндолол) может дать положительный результат при некоторых допинговых тестах. Каждая таблетка содержит 96,8 мг лактозы, что следует учитывать больным с непереносимостью лактозы.
Способность вождения транспортных средств.
Препарат может оказать отрицательное влияние на способность пациента управлять транспортными средствами или механизмами, особенно в начале курса лечения и при сопутствующем приеме алкоголя. Поэтому степень соответствующих ограничений определяются для каждого пациента индивидуально.
Форма выпуска.
Таблетки 5 мг +10 мг.
10 таблеток в блистеры из ПВДХ/ал. фольги. 2 блистера вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.
Условия хранения.
При температуре не выше 25°С в защищенном от света месте.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок годности.
5 лет. Не использовать по истечении срока годности.
Условия отпуска.
По рецепту.
Производитель.
Препарат производится по лицензии фирмы: Новартис Фарма А.О., Базель, Швейцария.
ОАО Фармацевтический завод ЭГИС, 1106 Будапешт, ул. Керестури, 30–38 Венгрия.
Представительство.
ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС» (Венгрия) г. Москва 121108, г. Москва, ул. Ивана Франко д. 8.