Инструкция
по медицинскому применению препарата
Алмирал
(Almiral)
Состав лекарственного средства:
Действующее вещество: 1 мл раствора содержит диклофенака натрия 25 мг;
вспомогательные вещества: пропиленгликоль, спирт бензиловый, натрия формальдегид сульфоксилатов, натрия метабисульфит, натрия гидроксид, вода для инъекций.
Лекарственная форма.
Раствор для инъекций.
Фармакологическая группа.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Код АТС М01А В05.
Клинические характеристики.
Показания.
— Острая боль при почечной колике, остеопороза и ревматоидном артрите;
— Болевые синдромы со стороны позвоночника;
— Острый приступ подагры;
— Острая травма и переломы, послеоперационная боль.
Противопоказания:
язва желудка или кишечника в стадии обострения;
желудочно-кишечное кровотечение;
повышенная чувствительность к диклофенаку или другим компонентам препарата, в том числе к метабисульфату натрия;
острая сердечная недостаточность;
противопоказан тем пациентам, у которых в ответ на прием ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница или острый ринит;
нарушения кроветворения;
возраст до 18 лет;
период беременности и кормления грудью.
Применение.
Препарат следует вводить глубоко внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной области.
Взрослые и подростки старше 18 лет. Доза обычно составляет 75 мг (содержимое 1 ампулы) 1 раз в день. В тяжелых случаях (например, при коликах) в виде исключения, могут быть проведены 2 инъекции по 75 мг с интервалом в несколько часов (вторая инъекция должна проводиться в противоположную ягодичную область). Максимальная суточная доза — 150 мг. Курс лечения — 2 — 5 дней.
Побочные реакции.
Проявления побочных реакций бывают: часто (≥ 10%), нечасто (≥ 1%, <10%), редко (≥ 0,001%, <0,1%), очень редко (<0,001%).
Органы желудочно-кишечного тракта: иногда — боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, диспепсия, вздутие живота, анорексия; редко — желудочно-кишечное кровотечение (кровавая рвота, мелена, диарея с примесью крови), язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией; очень редко — стоматит, глоссит, изменения со стороны пищевода, возникновение диафрагмоподибнихв кишечнике, нарушения со стороны нижних отделов кишечника, геморрагический колит, обострение язвенного колита или болезни Крона, запоры, панкреатит.
Сердечно-сосудистая система: очень редко — учащенное сердцебиение, боль в грудной клетке, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность.
Центральная нервная система: иногда — головная боль, головокружение, вертим, нарушения мозгового кровообращения; редко — сонливость, слабость; очень редко — нарушение сенсорных и вкусовых ощущений, парестезии, нарушения памяти, дезориентация, нечеткость зрения, диплопия, тремвок, психотические реакции, асептический менингит, ухудшение слуха, шум в ушах, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, судороги, депрессия, ощущение смятения.
Кожа: иногда — высыпания; редко — крапивница; очень редко — экзема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, эритродермия (эксфолиативный дерматит), облысение, фотосенсибилизация, пурпура, включая елегричну пурпура, геморрагические высыпания. У пациентов, ранее не получавших Алмирал, в период лечения, как и при терапии другими НПВП, в единичных случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции, анафилактические шоки. Возможно развитие реакций гиперчувствительности на метабисульфит натрия, входящий в состав инъекционного раствора.
Почки: редко — отек; очень редко — острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия (альбуминурия), интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз.
Печень: иногда — повышение уровня сывороточных трансфераз (АЛТ, АСТ); очень редко — нарушение функции печени, включая гепатит, сопровождающийся или не сопровождающийся желтухой.
Система крови: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая и апластическая анемия.
Другие проявления: редко — реакции повышенной чувствительности, в том числе бронхоспазм, анафилактические системные реакции, артериальная гипотензия; очень редко — импотенция, васкулит, пневмонии.
Реакции в месте введения: часто — нежелательные реакции в месте введения (боль и уплотнение тканей); очень редко — абсцесс и некроз в месте введения.
Передозировка.
Не существует специфического антидота.
Симптомы: острая головная боль, возбуждение, артериальная гипотензия, почечная недостаточность, головокружение, судороги. Лечение: симптоматические дезинтоксикационные мероприятия, которые проводятся при передозировке нестероидными препаратами — форсированный диурез, при необходимости, — гемодиализ.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Не применяется в период беременности. На время лечения кормление грудью прекратить.
Дети.
Не применять у детей в возрасте до 18 лет.
Особенности применения.
В период лечения Алмиралом в любое время может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение или развиться язва желудочно-кишечного тракта, иногда осложняется перфорацией; причем далеко не всегда имеют место симптомы-предвестники этих осложнений или наличие анамнестических сведений о язвенном поражении. Серьезные последствия этих осложнений могут отмечаться у пациентов пожилого возраста. В отдельных случаях, когда у пациентов, получающих Алмирал, развиваются эти осложнения, препарат следует прекратить.
Алмирал, благодаря своим фармакодинамическим свойствам, может маскировать жалобы и симптомы, характерные для инфекционно-воспалительных заболеваний.
При применении Алмиралу необходимо тщательное медицинское наблюдение за больными, страдающих болезнью Крона.
При применении Алмиралу, как и других НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии Алмиралом меры пресечения показано регулярное исследование функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются в случае возникновения жалобы или симптомы, указывающие на заболевание печени, а также в том случае, если возникают другие побочные явления (например, эозинофилия, сыпь и т. д.), прием Алмиралу следует прекратить. Нужно иметь в виду, что гепатит на фоне приема Алмиралу может возникнуть без продромальных явлений.
Осторожность необходима при назначении Алмиралу больным печеночной порфирией, поскольку препарат может провоцировать приступы порфирии.
Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании почечного кровотока, особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, пациентов пожилого возраста, больных, получающих диуретики, а также больных, у которых имеется значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. В этих случаях при применении Алмиралу рекомендуется в качестве меры регулярный контроль функции почек. Прекращение применения препарата обычно приводит к восстановлению функции почек до исходного уровня.
При длительном применении Алмиралу или применении высоких доз показан систематический контроль картины периферической крови.
Алмирал, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.
Особую осторожность следует соблюдать при введении Алмиралу больным бронхиальной астмой (из-за риска усиления выраженности симптомов заболевания), а также пациентам с аллергическим ринитом (в том числе сезонным) и полипами слизистой оболочки носа.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Во время лечения избегать управления автотранспортом или работы с механизмами.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
Литий, фенитоин, дигоксин. Алмирал может повышать их концентрации в плазме крови.
Диуретики.
Алмирал, как и другие НПВП, может уменьшать выраженность диуретического действия. Одновременное применение калийсберегающих диуретиков может приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель следует часто контролировать).
НПВП.
Одновременное системное применение НПВП может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Кортикостероиды.
Одновременное системное применение повышает риск желудочно-кишечных кровотечений.
Ингибиторы АПФ.
Алмирал ослабляет действие ингибиторов АПФ. Одновременное применение повышает риск нарушения функции почек
Антикоагулянты.
Хотя в клинических исследованиях не было установлено влияния Алмирала на действие антикоагулянтов, существуют отдельные сообщения о повышении риска кровотечений у пациентов, принимавших одновременно Алмирал и данные препараты. Поэтому в случае такого сочетания лекарственных средств рекомендуется тщательное и регулярное наблюдение за больными.
Противодиабетические препараты.
В клинических исследованиях установлено, что возможно одновременное применение Алмирала и противодиабетических препаратов, при этом эффективность последних не изменяется. Однако существуют отдельные сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы сахароснижающих препаратов во время применения Алмирала.
Метотрексат.
Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП менее, чем за 24 ч до или после приема метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие.
Циклоспорин.
Влияние НПВП на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина.
Пробенецид.
Лекарственные средства, в состав которых входит пробенецид, могут замедлять элиминацию Адмиралу.
Фуросемид и гипотензивные средства.
Одновременное применение уменьшает лечебный эффект фуросемида и гипотензивных средств.
Производные хинолонов.
Есть отдельные сообщения о развитии судорог у больных, получавших одновременно производные хинолона и НПВП.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Диклофенак — НПВП, неселективный блокатор ЦОГ, что оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, иммуносупрессивную, антиагрегационная действие.
Механизм действия диклофенака состоит в подавлении фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) путем блокирования доступов арахидоновой кислоты в активный сайт, размещенный в верхней части гидрофобного канала внутри ЦОГ-2 и ЦОГ-1, вследствие чего угнетается синтез простагландинов, протеаз и других биологически активных компонентов.
ЦОГ-1 контролирует синтез простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует. Ее синтез индуцируется действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и т. д.). В связи с этим предполагается, что противовоспалительное действие диклофенака обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а его нежелательные реакции — ингибированием ЦОГ-1. Показатель активности диклофенака, то есть соотношение блокировки ЦОГ-1 / ЦОГ-2, позволяет оценить его потенциальную токсичность, составляет 2,2.
Противовоспалительное действие диклофенака, рядом с вышеописанным, связывают с торможением перекисного окисления липидов, стабилизацией мембран лизосом (оба эти механизмы предотвращают повреждение клеточных структур), уменьшением образования АТФ (снижается энергообеспечение воспалительной реакции), торможением агрегации нейтрофилов (нарушается высвобождение из них медиаторов воспаления), торможением синтеза ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом. Диклофенак подавляет преимущественно фазу экссудации, в меньшей степени — пролиферации, уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей.
Анальгезирующее действие диклофенака в большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях диклофенак менее эффективен и уступает силой анальгезирующего действия перед наркотическим анальгетиками. В то же время, доказана достаточно высокая анальгетическое активность диклофенака при коликах и послеоперационных болях.
Жаропонижающий эффект диклофенака оказывается только при лихорадке. На нормальную температуру тела препарат не влияет, чем отличается от «гипотермический» средств.
Иммуносупрессивным эффект диклофенака выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет «вторичный» характер: снижая проницаемость капилляров, диклофенак затрудняет контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.
Антиагрегационный эффект диклофенака слаб и является обратимым.
Фармакокинетика.
Всасывание.
Примерно через 20 мин после внутримышечного введения 75 мг диклофенака натрия концентрация препарата в плазме крови составляет 2,5 мкг / мл (8 моль / л). Соотношение между концентрацией препраты и принятой дозой имеет линейный характер. Такой фармакокинетический показатель, как площадь под кривой (UAC), при применении инъекционной формы был в 2 раза больше показателя при пероральном или ректальном применении, так как при пероральном или ректальном применении более половины активной субстанции метаболизируется печенью («first pass» эффект) . После повторного применения препарата фармакокинетические показатели не изменяются. При условии соблюдения рекомендуемых интервалов между приемами препарата кумуляции не отмечается.
Распределение.
Связывание с белками плазмы крови составляет 99,7%, оно происходит преимущественно с альбумином (99,4%). Объем распределения составляет 0,12 — 0,17 л / кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2 — 4 ч позже, чем в плазме крови. Воображаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3 — 6 часов. Через два часа после достижения максимальной концентрации в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме, и ее значения остаются более высокими в течение 12 ч.
Метаболизм.
Метаболизм диклофенака осуществляется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но, главным образом, посредством однократного и многократного метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3′-гидрокси-, 4′-гидрокси-, 5′-гидрокси-, 4 ‘, 5-дигидрокси- и 3′-гидрокси-4’-метоксидиклофенака), большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак.
Выведение.
Общий системный клиренс диклофенака составляет 263 ±
56 мл / мин. Конечный период полувыведения составляет 1 — 2 ч. Период полувыведения 4-х метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1 — 3 ч. Один из метаболитов, 3′-гидрокси-4′-метоксидиклофенак имеет более длительный период полувыведения, однако этот метаболит полностью неактивен.
Примерно 60% дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизмененного активного вещества, а также в виде метаболитов, большинство из которых представляют собой глюкуроновые конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Остальные примененной дозы препарата выводится в виде метаболитов с желчью, с калом.
У лиц пожилого возраста существенных изменений фармакокинетики диклофенака не наблюдается. У пациентов с нарушением функции почек при назначении Алмиралу в обычных разовых дозах накопления диклофенака не отмечалось. В том случае, если клиренс креатинина менее 10 мл / мин, расчетные равновесные концентрации гидроксиметаболитов диклофенака примерно в 4 раза выше, чем у здоровых пациентов. Однако в конечном счете метаболиты выводятся с желчью.
У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.
Фармацевтические характеристики.
Основные физико-химические свойства:
прозрачный бесцветный или слегка желтоватый раствор.
Несовместимость.
Неизвестна. Не смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами.
Срок годности.
3 года.
Условия хранения.
Хранить при температуре не выше 25 ° С в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте.
Упаковка.
Ампулы по 75 мг / 3 мл: по 5 ампул в фасонном блистере, по 2 блистера в картонной коробке.
Категория отпуска.
По рецепту.
Производитель.
Медокеми ЛТД.
Местонахождение.
Ул. Константинуполес, 1–10, Лимасол, 51409, Кипр, ЕС.